※ 자세한 내용은 공지사항의 자립준비청소년 모집 공고확인

붙임 1	지원신청서

서울시립청소년자립지원관 지원신청서

작 성 일 자 :
신청유형		□ 생활관 입소							□ 외부 자립 지원
성 명					성 별							□ 남 □ 여
생년월일					연락처
주 소		(실거주지)
자 립 생 활 기 준	주거	정부지원	□ LH지원(전세주택, 영구입대 등) □ 자립지원시설 □ 공동생활가정 □ 기타( )
		개인지원	□ 전세 □ 월세 □ 기숙사 □ 고시원 □친구집 □ 기타 ( )
		자금출처 및 금액	□ 자부담			□ 친인척후원					□ 기타			총금액		원
			원			원					원
	근로	재직자	□ 정규직 □ 비정규직 □ 무직											직장명
		구직자	□ 구직 준비 중 ( ) □ 구직 활동 중 ( )
보장구분		□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 저소득 □ 일반												장애유무
의 료		□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 직장의료보험 □ 지역의료보험												질병사항
학 력		□ 중졸 □ 고재 □ 고졸 □ 대재( 년제) □ 대졸 ( 년제) □ 기타 ( )												검정고시		□ 중졸 □ 고졸
자격증		□ 국가자격증 ( ) □ 민간자격증 ( ) □ 기 타 ( )												취업진로교육이수여부		Y / N
소득수준		월평균소득 : 만원					정부보조금 : 만원						부채 : 만원
전문상담 경험여부		□ 있다 □ 없다			상담경험시기(횟수)							년 월 ( 회)
					상담기관이나 병원
상담사유		□ 심리·정서 □ 대인관계 □ 진로·직업 □ 자살·자해 □ 성문제 □ 가족문제 □ 폭력 □기타
가족형태		□ 결혼가정 □ 한부모가정 (별거, 이혼, 사별, 미혼모) □ 다문화 □ 재혼가정 □ 독신가정
가족사항		관계	성명	연령				직업		연락처					연락유무
															□ 유 □ 무
															□ 유 □ 무
															□ 유 □ 무
															□ 유 □ 무
유의사항		※ 서울시립청소년자립지원관 자립지원요원이 알아야만 하는게 있다면
희망 지원분야 (1-3순 체크)		□ 취업/아르바이트 □ 직업훈련 □ 검정고시 □ 복교/학교졸업 □ 의료지원 □ 정신건강지원 □ 대인관계 □ 법률지원 □ 생활습관 □ 기타( )
나를 소개합니다.
본인을 소개하는 내용으로 작성하여 주세요.(500자 이상)
나의 자립 계획
본인의 자립 계획을 구체적으로 작성하여 주세요.(500자 이상)
하고 싶은 말(TO. 자립지원관)
유의사항 외 자립지원관에 하고 싶은 말을 작성하여 주세요.(100자 이상)
위의 신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없으며, 만일 사실과 다를 시 지원이 중단되고 지원 받은 사항은 반환될 수 있음을 확인합니다. 대상자 : (서 명)

붙임 2	개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

본인은 서울시립청소년자립지원관 입소 및 프로그램 이용에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

[개인정보의 수집 ․ 이용 목적] 청소년 선정 및 프로그램 운영 시 활용

청소년 심층 상담 및 자립지원 서비스의 원활한 연계 등

[수집하려는 개인정보의 항목] 신청경로, 신청자 일반사항(성명, 생년월일/성별, 연락처, 메일주소, 주소(주민등록 기준)), 입소 전 기관정보(기관명, 입·퇴소일, 퇴소 사유), 취업 및 진학 현황(대학명, 학과, 학년/학기, 재학 형태, 직장명, 근무기간, 고용형태), 주거 및 생활비용(현재 주거 상태, 지출 규무(월 단위)), 소득 및 경제 상황(경제지원현황, 월평균 소득, 부채 현황), 기타 작성내용, 사례 관리 관련 서류 등

[개인정보의 제3자 제공에 관한 사항] 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지 지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(지방자치단체, 시·도 교육청 및 교육지원청, 각급 학교, 청소년비행예방센터, 경찰관서, 지방고용노동관서, 공공보건의료기관 및 보건소, 청소년복지시설 및 청소년지원시설, 학교 밖 청소년지원센터, 보호관찰소 등)에 제공할 수 있음.

[개인정보의 보유 및 이용 기간] 취득한 정보는 사례 종결 후 5년간 보관 및 보존, 보존기관 경과시 즉시 폐기

[동의를 거부할 권리] 개인정보 수집·이용에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 입소 및 프로그램 이용이 제한될 수 있습니다.

□  동의함     □ 동의하지 않음

20  년       월        일

성명                   (인 또는 서명)

붙임 3	기관추천서

기 관 추 천 서

추천 대상자 정보
이름				성별	□남 □여	생년월일		연락처
주소	신청자 거주지 / 동까지 작성						신청기관
							연락처
							담당자	사례관리 담당자 성명
주거형태		□월세 □전세 □원룸 □고시원 □기숙사 □노숙 □기타( ) ※ 현재 거주하고 있는 주거형태 선택 / 기타: (친구 집, 쉼터 등)
보장구분		□일반수급 □조건부수급 □차상위 □저소득 □일반(해당없음)
학력	□초졸 □중퇴 □중졸 □고퇴 □고졸 □대재( 년제) □대졸( 년제) □기타( )
신청사유	(예시) 위 청소년은 현재 가정 밖 청소년(또는 한부모/조손가정 등)으로 생필품 지원이 필요하다고 판단되어 신청합니다. ※연계기관 담당자가 작성
유의사항	위의 신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인하고, 만일 사실과 다를 시 지원이 중단되거나 반환될 수 있음을 확인합니다.
	생활관 입소 신청 시 적응 기간 중 공동생활 및 자립을 위한 적응에 어려움이 있어 입소 자격이 상실될 수 있습니다. 이에 적응훈련에 불합격하게 되면 3개월 뒤 신청 기관으로 돌아가는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
세부 추천 내용
주요사항			가족관계/ 가족특이사항 등 경제현황 및 학업(학력)상황 등 가출동기/ 가출시기/ 가출후 생활 등 ※연계기관 담당자가 작성
필요 지원사항			생필품 및 먹거리 지원 외 필요지원사항 (예: 의료지원/ 시설연계 등) ※연계기관 담당자가 작성
기타 특이사항			사례관리시 참고해야할 점 등 ※연계기관 담당자가 작성
이에 본 기관은 위와 같이 청소년을 추천합니다. 추천일 20 . . . 기관장 000 (직인 또는 서명)